治験情報HOME > 治験ボランティア登録 新規治験ボランティア登録(無料)は、下記項目にご入力のうえ、「確認画面へ」ボタンを押してください。 治験ボランティアには、日本国籍の満20歳以上の方が登録可能です。 ご入力の際には［全角］、［半角］、［半角数字］、［半角英数字］などをご確認の上、入力してください。指定外の入力モードで送信ボタンを押すと正常に送信することができませんのでご注意ください。 電話でのお申し込みも可能です。 フリーダイヤル：0120-189-408 月〜金(10:00〜19:00) * マークがついている項目は入力必須項目です。 　ユーザーＩＤ＊ ※半角英数6文字以上で入力してください。 　パスワード＊ ※半角英数6文字以上で入力してください。 　パスワード確認＊ 　氏名＊ 姓 名 　ふりがな＊ 姓 名　※ひらがなで入力してください。 　性別＊ 男 女 　生年月日＊ ---- 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 年 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 -- 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 　郵便番号＊ 〒 - 　都道府県＊ -------- 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 　市区町村＊ 　丁目・番地＊ 　マンション名 　メールアドレス（PC） ※ＰＣ・携帯メールのどちらか一方は必須です。 　メールアドレス(携帯) ※ドメイン指定受信を設定されている方は「jcvn.jp」を受信設定に追加して下さい。 　電話番号 - - 　携帯番号 - - ※電話番号・携帯番号のどちらか一方は必須です。 　FAX - - 　職業＊ -------- 学生 会社員 経営者 公務員 自営業 主婦 アルバイト 無職 その他 　ご紹介くださった方がいらっしゃれば、お名前をひらがなでご入力してください。 　※姓と名の間にスペースを入れて下さい 　身長 cm 　体重 kg 　血圧 収縮期（上） mmHg　　拡張期（下） mmHg 　空腹時血糖 mg/dl 　尿酸 mg/dl 　ヘモグロビン(HbA1ｃ) ％

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